Città di Eraclea	C I T T A’  DI   E R A C L E A
Provincia di Venezia

AREA POLITICHE DEL TERRITORIO
Ufficio Edilizia Privata
	Riservato all’Ufficio Protocollo	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

	Il/La sottoscritto/a _________________________ _______________________, nato/a a _______________________, ( ____ ) il _______________, c.f. _____________________, residente a _______________________, ( ____ ), Cap ___________, in Via ________________, n. ______, in qualità di legale rappresentante della seguente impresa ______________________________________, con sede legale in _______________________, ( ____ ), Cap ________________, in Via ________________, n. _______, c.f. ____________________, - p. iva ___________________, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
 	D I C H I A R A

1) Organico medio annuo, distinto per qualifica : 
Qualifica	________________,	N° ________;
Qualifica	________________,	N° ________;
Qualifica	________________,	N° ________;
Qualifica	________________,	N° ________;
TOTALE : _________ dipendenti;
2) Il contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative applicato ai lavoratori dipendenti, CCNL, : ________________;
3) Di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di iscrizioni presso più sedi indicarle tutte) :
INPS: sede di ___________________, matricola n. _______________;
INPS: sede di ___________________, matricola n. _______________;
INPS: sede di ___________________, matricola n. _______________;
INAIL: sede di ___________________, matricola n. _______________;
INAIL: sede di ___________________, matricola n. _______________;
INAIL: sede di ___________________, matricola n. _______________;
CASSA EDILE: sede di _______________, matricola n. ___________;
CASSA EDILE: sede di _______________, matricola n. ___________;
CASSA EDILE: sede di _______________, matricola n. ___________;
e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti;

Luogo e data, __________________.

									    In fede.

							   _____________________________
								          (firma del dichiarante)

Si allega fotocopia del seguente documento di identità:
_______________________n.______________________