Città di Eraclea	C I T T A’  DI   E R A C L E A
Provincia di Venezia

AREA POLITICHE DEL TERRITORIO
Ufficio Edilizia Privata
	Riservato all’Ufficio Protocollo	

DICHIARAZIONE ASSENZA OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO NORMALE, PRECOMPRESSO O A STRUTTURA METALLICA
(art. n. 65 e seguenti D.P.R. 380/2001 e s.m.i.)

LA DITTA RICHIEDENTE

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ 
nato/a a _____________________ il ______________ e residente a ______________________, Cap _____________, in via/piazza ______________________________ n. ________, C.F. __________________, p.iva _______________________, n° tel. ________________ avente titolo in qualità di___________________________________ (1)
(1)	Specificare se proprietario, comproprietario, legale rappresentante, amministratore o possessore di altro Diritto reale di godimento, comunque avente titolo ai sensi dell’art. 20 del DRP 380/01 e s.m.i..

IL PROGETTISTA  

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ 
nato/a a _____________________ il ______________, iscritto all’Albo/Collegio de________________________della Provincia di ____________________ con il n° _________ , con studio in _________________________, Cap _____________, via/Piazza _______________________, n° _________ tel _______________________, fax ___________________e-mail  _______________________________________________, C.F. ___________________________ P. IVA _________________________________________,

IL DIRETTORE DEI LAVORI

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a _____________________ il ______________, iscritto all’Albo/Collegio de____________________________ della Provincia di ____________________ con il n° _________ , con studio in _______________________________, Cap _____________, via/Piazza _______________________, n° _________ tel _______________________, fax ____________________ e-mail  _______________________________________________, C.F. ____________________________________P. IVA ____________________________________,
	 coincide con il tecnico progettista dell’opera;

L’IMPRESA ESECUTRICE  

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________nato/a a _____________________ il ______________, legale rappresentante della Ditta ________________________
_______________ , con sede in _______________________________, via/Piazza _______________________, n° _________, tel _______________________, fax ____________________, e-mail  _______________________________________________, C.F. ______________________________P. IVA _________________________________________,

 	i lavori saranno eseguiti in economia in quanto il proprietario possiede i mezzi e l’esperienza nonché la professionalità per eseguire le opere in oggetto.

DEGLI INTERVENTI DI : 

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

da realizzarsi sull’area e/o sull’immobile sito in : Via ______________________________________, n. ________, 

catastalmente censita/o a : Foglio ________________ Mappale/i ______________ Sub. _______________ ,

sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, con la presente,
DICHIARANO

che nell’intervento sopramenzionato, non sono e non saranno realizzate opere in conglomerato cementizio normale, precompresso o a struttura metallica, che per le loro caratteristiche richiedano il deposito presso il Comune di Eraclea del progetto delle stesse, ai sensi dell’art. n. 65 e seguenti D.P.R. 380/2001 e s.m.i..

Qualora in corso d’opera si rendesse necessario l’impiego di strutture in conglomerato cementizio normale, precompresso o a struttura metallica, si impegnano a depositare PRIMA DELLA LORO ESECUZIONE alla Città di Eraclea, copia del progetto delle stesse con relativi allegati, come previsto dall’art. n. 65 e seguenti del D.P.R. 380/2001 e s.m.i..

Luogo e data ………………………. ……………………….

LA DITTA RICHIEDENTE	__________________________________
	        (Firma)

IL PROGETTISTA 	__________________________________
	(Timbro e firma)

IL DIRETTORE DEI LAVORI	__________________________________
	(Timbro e firma)

L’IMPRESA ESECUTRICE 	__________________________________
	(Timbro e firma)